各縣（市）醫療保障局、市醫療保障局大豐分局、市醫療保險基金管理中心：

為進一步優化城鄉居民基本醫療保險門診慢性病（以下簡稱“門慢”）保障政策，切實減輕參保居民門診醫療費用負擔，根據《鹽城市城鄉居民基本醫療保險辦法》（鹽政發〔2017〕95號）等文件精神，結合我市實際，優化統一城鄉居民門慢保障政策，現將有關事項通知如下：

一、病種范圍

高血壓病（高危以上）、糖尿病、潰瘍性結腸炎、結核病（肺結核除外）、慢性腎小球腎炎、甲狀腺功能亢進或減退癥、銀屑病、冠心病、肺氣腫、擴張型心肌病、支氣管哮喘、肺源性心臟病、慢性阻塞性肺疾病、腦梗死、艾滋病機會性感染。

二、待遇保障

1﹒報銷標準。在醫保定點醫療機構門診治療門慢病種發生的政策范圍內醫療費用，一級醫療機構（含鎮、街道醫療機構所屬的延伸網點）就醫的報銷70%，二級醫療機構（含縣級人民醫院、中醫院）就醫的報銷60%，三級醫療機構就醫的報銷50%。

2﹒費用限額。經確認有一種或多種慢性病的參保居民，年度累計納入報銷的醫療費用最高限額為3000元。

3﹒費用范圍。按照國家和省基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍及支付標準執行。

三、服務管理

1﹒規范認定管理。二級及以上定點醫療機構，按照疾病臨床路徑和診斷標準對參保人員門慢予以診斷和認定，并將相關信息及時上傳至醫保信息系統標識，加強享受門慢待遇人員實名制管理，保障參保人員享受門慢待遇。醫保經辦機構對門慢待遇實行復核管理，經核實定點醫療機構違規為參保人員辦理門慢認定的，參保人員發生的相應門慢費用，醫保基金不予支付，由定點醫療機構承擔，并取消相關定點醫療機構（或醫師）的門慢認定資格。

2﹒建立復評機制。建立門慢患者周期性復評機制，實行動態準入和退出，具體辦法由市醫保經辦機構另行制定。

四、有關要求

1﹒加強工作協調。各地醫療保障部門要高度重視，強化責任，嚴格落實全市統一的城鄉居民門慢保障政策，優化經辦服務管理水平，強化部門間協作，確保符合條件的參保患者及時享受待遇。

2﹒強化運行監管。定點醫療機構要因病施治，合理檢查，合理治療，合理用藥，不得開具與患者病情不相關的檢查檢驗項目和治療藥品，杜絕超范圍、超劑量、重復開藥等違規現象的發生。醫保經辦機構要將門慢管理納入定點醫療機構協議管理范疇，加強日常管理和監督檢查，同時，做好門慢基金運行專項統計分析，防范化解基金運行風險。

3﹒做好宣傳引導。各地要利用各類宣傳平臺，積極宣傳規范門慢保障政策的重要意義及相關要求，特別要加強對參保患者、定點醫療機構合理合規治療用藥等方面的輿論引導，營造良好社會氛圍，平穩推進工作落實。

本通知自2023年1月1日起執行。以往政策與本通知不一致的，以本通知規定為準。

鹽城市醫療保障局

2022年11月21日